进京健康申报表
京内健康状况申报表
京内健康状况申报表
请填写以下信息以申报您的健康状况。
| 姓名 | |||
|---|---|---|---|
| 性别 | 年龄 | ||
| 联系方式 | |||
| 是否有发热、干咳等症状？ | |||
| 是否接触过确诊或疑似患者？ | |||
| 近期是否有到过疫情高发地区？ | |||
| 体温（℃） | 申报日期 | ||
注意：请如实填写以上信息，对于有疑问或不适者，请尽快联系当地卫生部门或医疗机构进行咨询和诊断。
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请填写以下信息以申报您的健康状况。
| 姓名 | |||
|---|---|---|---|
| 性别 | 年龄 | ||
| 联系方式 | |||
| 是否有发热、干咳等症状？ | |||
| 是否接触过确诊或疑似患者？ | |||
| 近期是否有到过疫情高发地区？ | |||
| 体温（℃） | 申报日期 | ||
注意：请如实填写以上信息，对于有疑问或不适者，请尽快联系当地卫生部门或医疗机构进行咨询和诊断。